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Dados
do Cliente
CPF:
( não é obrigatório)
* Nome:
*
Nascimento:
/
/
*
Sexo:
Estado
Civil:
*
Forma de Contato:
email
telefone
fax
Email:
Telefone:
-
Dados
do Veículo
*
Marca:
* Modelo
:
*
Combustível:
*
Ano Fabricação:
Modelo:
ZeroKm
*
Alienado:
sim
não
*
Região de Circulação:
Cidade:
Estado:
*
CEP do local de pernoite:
Vencimento
da Apólice Atual:
/
/
Bônus
atual :
Qual seguradora:
Usou
o Seguro este ano?:
sim , por danos a:
não
O segurado e o condutor principal tiveram veículos
roubados nos últimos 3 anos?
sim
não
Opcionais:
Ar-condicionado:
sim
não
Direção
Hidráulica:
sim
não
Vidros
elétricos:
sim
não
Freios
ABS:
sim
não
Air-bag:
sim
não
Alarme:
sim
não
Sistema
Anti-furto:
sim
não
Qual?
' as variaveis que registram
// o valor inical de cada campo
?>
Outro:
Utilidade
do Perfil do Segurado
1)
Serve para diminuir o custo do seguro caso a Seguradora
analise que seu perfil de motorista apresente menor risco,
caso não queira responde o “Perfil de segurado”, o custo
será considerado normal.
2)
Todas as informações deverão ser respondidas de acordo com
a situação verídica, evitando assim a perda de indenização
no caso de sinistro, com sindicância por parte das
seguradoras
Perfil
do Principal Condutor (utiliza o carro pelo menos 85% do tempo)
Condutor
Principal:
Proprietário
Cônjuge
Filho
Outro
CPF:
Nome:
Estado
Civil:
Sexo:
Data
Nascimento:
/
/
Profissão:
Primeira
Habilitação em:
/
/
Documento do Veículo (DUT) em nome de:
Escolaridade:
Primeiro Grau
Segundo Grau
Superior
Estuda?
Sim
Não
Casa:
Condomínio Fechado:
Própria
Alugada
Sim
Não
Apartamento:
Condomínio Fechado:
Próprio
Alugado
Sim
Não
Uso
do Veículo:
Exclusivamente Familiar
Locomoção Diária (ida e volta ao trabalho/escola)
A Serviço Profissional (visita a clientes)
Garagem
Fechada:
Na Residência
No Trabalho
Na Escola
Nao tem
Em período integral
Em período integral
Em período integral
Quantidade
de Veículos na Residência:
1
2
3
Mais
Quilometragem
média
diária:
Se possuir filhos ou pessoas que moram na residência com idade entre 15 e 26 anos, preencha o quadro abaixo:
Nome:
Sexo:
Estado Civil:
Data de Nascimento:
Grau de parentesco:
Data da 1a. habilitação:
Nome:
Sexo:
Estado Civil:
Data de Nascimento:
Grau de parentesco:
Data da 1a. habilitação:
Nome:
Sexo:
Estado Civil:
Data de Nascimento:
Grau de parentesco:
Data da 1a. habilitação:
Se possuir outras pessoas que não moram na residência e que possam se utilizar do veículo, preencha o quadro abaixo:
Nome:
Sexo
Estado Civil:
Data de Nascimento:
Grau de parentesco:
Data da 1a. habilitação:
Uso semanal (horas):
Nome:
Sexo:
Estado Civil:
Data de Nascimento:
Grau de parentesco:
Data da 1a. habilitação:
Uso semanal (horas):
Nome:
Sexo:
Estado Civil:
Data de Nascimento:
Grau de parentesco:
Data da 1a. habilitação:
Uso semanal (horas):
Comentários
/ Sugestões
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Outro:
Envio
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